李大爷的儿子在某保险公司给李大爷买了一份老年防癌医疗险,李大爷患有慢性支气管炎,投保时保单的健康告知中未载明“被保险人是否患有慢性支气管炎”的相关条款,决定投保时,保险销售人员未询问李大爷支气管炎相关的疾病史。
投保后,保险期间李大爷被诊断出罹患气管肿瘤,于是向保险公司申请理赔,此时保险公司却以李大爷在投保前,患有慢性支气管炎并做过CT,但在投保时未如实告知为由,拒绝赔偿并解除保险合同,李大爷遂诉至成都高新法院,要求保险公司继续履行保险合同并理赔医疗费。
成都高新法院经审理认为,根据我国《保险法》第16条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人因故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。即投保人对保单中列明的条款有告知义务,对于未列明的自身疾病说明条款,则不负有主动告知义务。
本案中,保险公司未将被保险人是否患有慢性支气管炎列为告知事项,且在承保时未主动询问,因此李大爷没有主动告知义务。遂判决保险合同继续履行,保险公司按照合同约定支付医疗费。双方当事人服判息诉。
近年来,老年防癌险在养老及医疗领域发挥着一定的社会作用,但其审核条件较为宽松,出险概率高,矛盾纠纷也随之增加。因此,法官提醒:投保人在购买保险时,应将保险公司询问事项如实告知,防止保险公司解除合同并拒绝赔偿,切实保障自身利益;保险人在签订保险合同时,应将相关保险事项仔细询问、清楚释明,并做好证据留存;被保险人在出险后应妥善保存病历、支付凭证、诊断单等相关证据,确保顺利完成理赔。